Прежде всего хочу донести старую как мир мысль: пациенту плевать на покрашенные фиссуры, непрерывную волну, дизайн уступа, соотношение ксено- и аутографта и т.д.

Его в первую очередь интересуют четыре вещи:

1. Чтобы лечиться было не больно;
2. Чтобы вылеченные зубы служили как можно дольше (читай подольше не увидеть стоматолога вновь);
3. Чтобы было красиво, если речь про виниры/брекеты/отбеливание;
4. Чтобы врач был не мудак.

Этой статьёй я надеюсь закрыть у вас вопрос с первым пунктом, ну и частично с четвёртым.

В институтах учат тому, как выполнить анестезию безопасно (везде) и эффективно (вот вообще не везде). В итоге самым мучительным этапом лечения для пациента оказывается именно анестезия и восстановление после неё.

В модных клиниках закупают автоматизированные инъекторы, агитируют врачей делать аппликацию, а где-то даже делают проводниковую анестезию в микроскоп (я постараюсь не брызгать желчью по этому поводу, но вряд ли получится). Но зачастую результат оказывается ровно тем же, потому что всё это разбивается о непонимание базовых принципов анестезии.

На выходе даже у самых крутых врачей можно встретить вот такую картину:

И поверьте, если уже на этапе анестезии у пациента возникает дискомфорт (а ещё он усиливается после окончания лечения) – вам нужно быть ну очень мощным спецом, чтобы пациент к вам вернулся.
Да и вообще, лишний раз мучить людей не стоит)

Теперь к делу)

Я бы выделил следующее:

1. Безопасность
2. Минимальная болезненность для пациента
3. Простота выполнения и универсальность
4. Эффективность

Да, именно в таком порядке, потому что у современных анестетиков проблемы с эффективностью практически отсутствуют. Конечно, не стоит пытаться обезболить нижние моляры инфильтрацией, но на этом ограничения заканчиваются.

С безопасностью кстати проблемы тоже наблюдаются редко, потому что про сбор аллергоанамнеза и аспирационные пробы все в курсе.
Но для галочки скажу: да, это надо делать.

Правда к безопасности ещё можно отнести низкий риск осложнений уже после, например тризмы. И тут не всё гладко, когда речь идёт о проводниковой анестезии, об этом поговорим отдельно.

А вот с простотой выполнения, универсальностью и болезненностью у многих большие проблемы. При чём одно, как правило, тянет за собой другое.
Так что сосредоточимся на этом.

В 99,9% случаев вам может понадобиться один из этих видов анестезии:

• Инфильтрационная;
• Проводниковая;
• Интралигаментарная;
• Внутрипульпарная (очень редко и не дай бог).

Разберём их, держа в голове наши требования к анестезии.

Давайте будем честны, она самая распространённая из всех. И заодно кажется очень простой, от чего и все проблемы.

Часто её делают так: намазали аппликационный анестетик, смысли, ввели иглу до упора к верхушке корня, быстро ввели анестетик, тут же докололи в области соседнего зуба, подождали минуту и начали работать. Больновато? Добавим ещё анестетика по той же схеме.

Вариаций масса, кто-то сначала вводит немного анестетика, а потом докалывает уже полноценно, кто-то предварительно нагревает карпулу (что кстати имеет хоть какой-то смысл), ну а кто-то использует автоматический инъектор (он в целом тоже может немного улучшить ситуацию).

В чём же проблема?

В первую очередь напомню, что ввод иглы – это вообще-то травма. Поэтому чем меньше вколов вы сделаете и чем менее глубокими они будут, тем меньше это будет болеть, особенно на этапе восстановления.

Заодно напомню, что Артикаин обладает потрясающей способностью пропитывать ткани вплоть до костной типа D3 и выше, а иногда и D2.
Это и называется "инфильтрация".

То есть вам не нужно втыкать иглу в кость, не нужно протыкать надкостницу, не нужно вводить анестетик буквально к верхушке корня.

Вам нужно минимально ввести иглу через тонкую слизистую переходной складки, просто погрузив туда срез иглы на 1мм.

ВСЁ

Всё да не всё, просто так это сделать не получится: вы либо не проколете слизистую, либо улетите иглой на сантиметр вглубь.

Чтобы сделать такой аккуратный вкол, критически важно слизистую натянуть. Причём нормально так натянуть, с давлением, хоть пальцем, хоть зеркалом, хоть ретрактором – как уж вы привыкли.

От натяжения:

• Слизистая становится тоньше (сюрприз) и становится достаточно минимального прокола;
• Слизистая фиксируется и легко прокалывается;
• Ну и самое главное, на фоне ощущения давления этот вкол становится практически нечувствительным, а чаще не чувствуется вообще.

И да, оптрагейт слизистую может натянуть недостаточно, контролируйте этот момент.

Перед вколом заодно можете попросить пациента сделать глубокий вдох, в качестве отвлекающего манёвра это тоже неплохо работает. Главное не забудьте ему потом напомнить снова начать дышать)

Ну и надо ли уточнять, что нет никакой разницы, по оси зуба будет направлена игла или нет, потому что вводить вам её всё равно всего на 1 мм.
Более того, на нижней челюсти обычно удобнее располагать иглу под совсем небольшим углом к переходной складке. Что кстати даёт ещё один бонус: пациент не видит шприц и меньше стрессует. А чем меньше пациент стрессует, тем лучше)

Лирическое отступление. Помню, как мне на экзамене матёрая завкафедрой доказывала, что туберальную анестезию не сделать, просто уколов инфильтрацию в области 1.8, и что это прям отдельное искусство.
Пропитывающая способность Артикаина такая:

Итак, вкол сделали, вводим анестетик, и вот он следующий критически важный пункт: делаем это медленно.
Потому что анестетик сначала растягивает окружающие ткани, и, если ввести его быстро, будет очередная травма и болезненность.

У нас, хирургов, 15 секунд на карпулу – это считалось медленно.

Но нет, медленно – это от 60 секунд на карпулу. На половину карпулы посчитайте сами)

Вот тут многих спасает автоматический инъектор, потому что там как раз скорость введения очень низкая. Но если вы зафигачите его на всю длину иглы, то резко уменьшите это его преимущество.

Остаётся вопрос: а сколько вводить?

Разумеется чем меньше, тем лучше, лишь бы достаточно.
В терапии на 1-3 зуба обычно хватает 1/3-1/2 карпулы, если что. В хирургии по ситуации, но в хирургии как раз спокойно можно и отдельно доколоть, там травма от иглы на фоне всего остального как-то теряет свой вес.

Если у вас возникло возмущение в стиле «а чё так мало?», попробуйте просто не начинать работу сразу после укола, а подождать. Вот прям 5 минут, если есть сомнения (хотя по опыту хватает 2-3).

И это, кстати, важный момент: независимо от того, первый ли это укол или вы добавляете анестетик, подождите после этого хоть пару минут, чтобы он успел подействовать. У меня уже целая коллекция отзывов пациентов на этот счёт)

Собственно всё, инфильтрационная анестезия сделана с минимальными последствиями, вы восхитительны.

Осталось только несколько моментов, которые в связи с этой темой часто всплывают:

1. Аппликационная анестезия. Полезна больше для успокоения нервов пациента, эффективность стремится к нулю. Если не тыкать иглой до упора – разницы практически никакой, там и так не больно. Да и если тыкать – тоже никакой, потому что вглубь тканей аппликация не проникает. Поэтому детям и особо тревожным пациентам делаем, остальным вот вообще не обязательно.
2. Холодный анестетик действительно хуже воспринимается, хотя бы из холодильника не стоит его брать. Нагревать до температуры тела можно, но это не критично.
3. Менять иглу после 3 вколов имеет смысл. Но возникает вопрос: откуда у вас в терапии столько вколов на одном сегменте? Если вы под тотал все зубы препарируете – вопросов нет.
4. Сгибать иглу можно, если хочется. 20+ сгибаний она спокойно выдерживает, сами попробуйте или вот есть отличный видос-демонстрация и вот ещё один.
5. Ну и да, вкол в переходную складку – это не в десну. Вроде очевидно, но я и такое встречал)

С инфильтрацией разобрались, поехали дальше)

Тут покороче, всё-таки в наше время она нужна только в одном случае: обезболиваем моляры нижней челюсти.

Да, технически есть ещё подбородочная, нёбная и резцовая анестезии, но с появлением Артикаина они уже ничем не отличаются от инфильтрации, разве что уколом в десну в случае верхней челюсти.

В случае проводниковой анестезии становятся критичными знания анатомии: это влияет и на эффективность, и на безопасность, и на болезненность для пациента.
Вы должны хорошо понимать, куда вы делаете укол и какие структуры находятся на пути иглы.
Потому что какой-нибудь тризм или повреждение нерва иглой совсем не то, с чем вы и ваш пациент захотите столкнуться.
Да и если у вас есть возможность не тыкать иглой в кость – сделайте всё, чтобы её использовать.
Ну или потыкайте себя ради интереса и оцените ощущения)

Вообще очень рекомендую попробовать на себе все виды анестезии, которые вы планируете делать пациенту, и как следует подумать)

В этом контексте вам важно не только знать анатомию, но и понимать её на вашем конкретном пациенте. Потому что сделать мандибулярку миниатюрной девушке весом 50кг и 120-килограммовому качку – это таки две большие разницы.

И чтобы понимать анатомию конкретного пациента, вам не обойтись без анатомических ориентиров (внутриротовых или внеротовых – зависит от способа). То есть вам нужно видеть (а зачастую и пальпировать) очень многие участки челюсти, а не только место вкола.

Уже чувствуете, к чему я клоню? Забудьте про проводниковую в микроскоп, это максимально нецелесообразно.
Хотите сэкономить минуту времени? Не ставьте коффердам при лечении кариеса в стадии пятна на верхней четвёрке, но вот все ориентиры во время укола вы должны видеть.

Ну а сейчас многим будет больно.

Самым эффективным, безопасным, быстрым и технически простым способом обезболить нижнечелюстной нерв является… *барабанная дробь*

… анестезия по Гоу-Гейтсу.

То есть у неё наибольший процент успеха (98,4% против 85,4% у классических методов) и наименьший процент осложнений (вообще надо очень постараться, чтобы с её помощью получить осложнение, потому что на пути иглы нет мышц и крупных сосудов/нервов). Также она заметно чаще дополнительно выключает щёчный и язычный нервы.

Плюс от неё анестезия наступает быстрее, чем от мандибулярной/торусальной.

Ну и самое главное, она элементарна в исполнении и универсальна, практически независимо от комплекции пациента. Потому что крыловидно-челюстное углубление увидеть или хотя бы нащупать реально всегда, козелок уха тоже не найти сложно.

Наверное единственное ограничение Гоу-Гейтса – это сильно затруднённое открывание рта. Вот тут-то вам на помощь придут те суровые проводниковые методики из институтской программы, иногда даже внеротовые, хотя в первую очередь рекомендую изучить Акинози-Вазирани. Но опять-таки, это будет не мандибулярная/торусальная анестезия.

Причём про Гоу-Гейтса рассказывают по-моему только в 3 меде, и то походя. Ну да, у Васифа Аббасова сто лет висит мануал, но кто ж стомвеб читает, правильно?)

Но если вы про неё не слышали, вот тот самый классический видос от Маламеда.
И неплохая демонстрация на ютубе.

От себя добавлю, что буквально в сустав упирать кончик иглы тоже не обязательно, в абсолютном большинстве случаев анестетик и сам туда прекрасно доходит.

Что касается мандибулярной и торусальной – если вы профессионал экстра-класса с хирургическим образованием и готовы рисковать, тогда пожалуйста. В остальных случаях я бы не советовал, абсолютное большинство людей их тупо неправильно делают.

Когда я про неё узнал в конце института, я подумал: «Боже, да это же находка!».
Простая в исполнении, эффективная, выключает только один зуб, никаких критичных рисков – красота.
А главное не нужно делать проводниковую анестезию, которая у меня в первые пару лет работы выходила отвратительно.

Ну а в один прекрасный день мне самому её сделали. С тех пор я стал применять её в разы реже))

Да, зачастую она не вызывает большого дискомфорта, ну а если вызывает – он быстро проходит. Но вот мне не повезло, мне было очень больно и жевать не мог ещё полтора дня (да и от пациентов слышал такие жалобы несколько раз).
При этом анестезию мне делал прекрасный доктор, по всем правилам.

Кстати о правилах, они простые:

1. Вводим иглу в связку (между корнем и десной), а не в десну рядом с зубом, иначе смысл теряется.
2. Вводим анестетик ещё медленнее, чем при инфильтрации. Там прям капля анестетика вводится секунд 20-40 (смотря какой у вас шприц).
3. Вводим по классическим точкам вкола (то есть не в фуркацию, а в области обоих сосочков, ближе к апроксимальным поверхностям зуба, щёчно и язычно соответственно)
4. По классике, кстати, нужно 4 вкола, но зачастую на молярах хватает двух (около каждого корня по одному).

Ну и очень рекомендую обзавестись специальным шприцом-пистолетом для интралигаментарной анестезии, это облегчит вам жизнь во много раз.
Выглядит он примерно так:

А ещё бывают вот такие, в формате "ручки":

Да, в теории можно сделать интралигаментарку и обычным шприцом, но это:

• Сложно, можете просто не попасть в связку;
• Менее контролируемо;
• Ну и самое главное: высок риск переборщить с количеством анестетика и ещё больше травмировать связку.

Кстати, недавно попался пост в нельзяграмме со ссылкой на исследования Malamed 1982 и D’Souza 1987, где говорилось, что от пистолета "гораздо больше боли в послеоперационном периоде". Я удивился, специально их нашёл, но ничего похожего в тексте не увидел. А вот что пистолетом чуть чаще удаётся добиться анестезии – увидел, хотя это всё ещё не критично.

Ну и помните базовые рекомендации: не делайте интралигаментарную анестезию, если есть проблемы с пародонтом, воспалительные явления в области укола и т.д.

В остальном же это, с одной стороны, супер эффективная и главное локальная штука, но с другой – беспокоить пациента потом тоже может не слабо, хоть такое и не часто встречается.

Но есть тут и ещё один важный момент: самое грозное осложнение интралигаментарной анестезии - это небольшой некроз сосочка. Но даже он не идёт ни в какое сравнение с травмой сосуда/нерва или каким-нибудь тризмом. Боль при накусывании тем более не опасна.

А ещё количество вводимого анестетика у интралигаментарной анестезии в несколько раз меньше.

То есть она в целом несколько безопаснее проводниковых методик, об этом тоже не стоит забывать.

В каких случаях использую её я:

1. У пациентов, которые легко переносят такую анестезию, это тупо быстрее и спокойнее.
2. Удаление моляров, в том числе нижних восьмёрок, особенно в сочетании с проводниковой анестезией. Вообще удаление - идеальное показание к интралигаментарке: высокая эффективность + сразу частичная сепарация связки. Только тут уже надо анестетик вводить гораздо активнее и в бóльших количествах (но перед этим нужно обезболить место укола, например стандартным вариантом интралигаментарной).
3. Отсутствие эффекта от проводниковой анестезии, например при хроническом пульпите. Такое иногда бывает по ряду причин, и интралигаментарная анестезия может помочь, тут уж не до переживаний о чувствительности при накусывании.
4. У пациентов, которые «давайте вообще без анестезии, я лучше потерплю, мне вообще через час на камеру вещать». Ну вы поняли)

Скажу так: если у вас есть возможность без неё обойтись – обойдитесь.

Нет возможности – ищите.

Искали и не нашли – назначьте 600мг Ибупрофена за час до приёма, сделайте проводниковую, добавьте интралигаментарную, подождите 10-15 минут, а потом уже делайте внутрипульпарную. Ну и помолитесь за спасение своей души и стальные нервы пациента)

Если подытожить, 99% проблем с анестезией (в первую очередь у ваших пациентов) закроют следующие вещи:

1. Адекватное натяжение слизистой перед инфильтрацией;
2. Минимальная глубина вкола при инфильтрации;
3. Очень медленное введение анестетика;
4. Умение делать анестезию по Гоу-Гейтсу;
5. Умение подождать и дать время анестетику подействовать;
6. Ситуативное применение интралигаментарной анестезии по правильному протоколу.

Оставшийся процент закрывает дотошный сбор аллергоанамнеза и аспирационные пробы.

Ну а на этом всё, спасибо за внимание)

P.S. Где-то здесь должен быть призыв записываться на мой курс в Дубае за миллион рублей, но как-то не срослось.
Но если статья оказалась для вас полезной, буду очень благодарен за репост.
Также по системе незабвенного Артёма Олексика готов принять донат на пиццу, карта привязана к номеру +79169813543